Заболевания >> Рак предстательной железы

Рак предстательной железы

• Эпидемиология
• Факторы риска рака простаты
• Профилактика рака простаты
• Гистологическая классификация рака простаты
• TNM классификация рака простаты
• Патогенез рака простаты
• Клинические признаки рака простаты
• Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
• Лечение
• Руководство по наблюдению за больными после радикального лечения
• Руководство по наблюдению за больными после гормонального лечения
• Симптоматическая терапия при раке предстательной железы

Лечение

Тактика лечения рак предстательной железы зависит от стадии процесса.

При локализованном раке предстательной железы (Т1-Т2) возможны следующие подходы:

Радикальная простатэктомия.

Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных c I и II стадиями заболевания. Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Обязательным является выполнение тазовой лимфодиссекции со срочным гистологическим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. Если первичная опухоль классифицируется критерием Т1с и при этом сумма по Gleason < 7, а уровень ПСА < 10 нг/мл, тазовая лимфодиссекция может не выполняться. Более благоприятный прогноз после оперативного лечения имеют пациенты с высокодифференцированными опухолями, когда сумма по Gleason не превышает 2-4.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в большинстве случаев позволяет сохранить потенцию. Однако после нервосберегающей радикальной простатэктомии чаще наблюдаются рецидивы заболевания, поэтому показания для этой операции ограничены. Основным критерием для выполнения нервосберегающей простатэктоми является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты. Пациентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и интраоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая радикальная простатэктомия не показана.

Лучевая терапия:

• дистанционная (по радикальной программе);
• внутритканевая (брахитерапия).

Показания к применению брахитерапии: стадия рака Т1-Т2а, Gleason - 2-6, ПСА < 10 нг/мл.

Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам, которым противопоказано хирургическое лечение, и тем, кто отказывается от операции. Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4-23 МВ) или, что хуже, на телегаммаустановках (1,25 МВ). Рекомендуется не менее чем 3-4-польное или конформное облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Стандартная доза облучения: РОД 2 Гр, СОД 65-70 Гр на предстательную железу и 44 Гр на таз. Чаще всего применяется облучение до СОД 40 Гр с последующим перерывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы. Противопоказаниями к лучевой терапии являются: наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная доброкачественная гиперплазия простаты с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся трансуретральной резекции, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели, в противном случае возможно развитие недержания мочи и структуры уретры.

Отсроченное лечение т.е. после появления симптомов заболевания.

Показания к отсроченному лечению: часто больные раком простаты - лица пожилого возраста и имеют серьезные сопутствующие заболевания. Рак простаты зачастую медленно прогрессирует, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам. Наблюдение обычно применяется при высокодифференцированной опухоли в стадиях T1a и T1c, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет и ограничена из-за сопутствующих заболеваний.

В стадии изучения находятся:

• криотерапия;
• лазеротерапия;
• гипертермия;
• сфокусированный ультразвук высокой интенсивности.

Основное место в лечении местно-распространенного (T3-4N0M0 или T1-4N1M0) рака простаты принадлежит лучевой терапии.

В стадии Т3-Т4 рекомендуется СОД 70 Гр на предстательную железу и 44-50 Гр на таз. При конформном (3D) облучении СОД может быть 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится во всех случаях, кроме тех, когда отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах доказано морфологически (pN0).

Основное место в лечении диссеминированного рак предстательной железы принадлежит гормональной терапии:

Монотерапия:

• кастрация (хирургическая или медикаментозная);

Билатеральная орхэктомия является "золотым" стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы. С открытием агонистов LHRH-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как золадекс, диферелин, возможен феномен "вспышки", т.е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7-10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной).

• монотерапия антиандрогенами;

По механизму действия эти препараты делятся на стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные (флутамид). Появление этих препаратов позволило в значительной степени уменьшить число осложнений, которые возникали после эстрогенотерапии.

• монотерапия эстрогенами;

Максимальная андрогенная блокада (сочетание хирургической/медикаментозной кастрации с назначением антиандрогенов).

Комбинированная блокада андрогенов - сочетание агонистов LHRH с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами. Орхэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены.

Интермиттирующая гормонотерапия.

Лечение обычно начинают с монотерапии антиандрогенами. При отсутствие эффекта возможно перейти на эстрогены, не забывая при этом о негативном воздействие их на сердечно-сосудистую систему или прибегнуть к кастрации (медикаментозной или хирургической). При сильных болях от костных метастазов, когда необходимо получить более быстрый эффект от лечения, прибегают к максимальной андрогенной блокаде. У пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний и плохим прогнозом при отсутствии клинического проявления рака простаты лечение опухоли целесообразно начинать по мере появления клинической симптоматики. У отдельных больных благодаря гормональной терапии проходят симптомы болезни, показатель ПСА снижается до нормальных цифр, или при плохой переносимости препаратов - в подобной ситуации целесообразно сделать перерыв и лечение вновь начать по мере появления клинических признаков болезни и повышения ПСА.

При гормонорефрактерном рак предстательной железы, для которого характерен рост уровня ПСА в сыворотке крови и/или наличие каких-либо других признаков прогрессирования заболевания при адекватной андрогенной блокаде с подтвержденным достоверным кастрационным уровнем тестостерона, допустима следующая тактика лечения стандартов в лечение гормональнорефрактерного рака нет. Перечисленные методы равноценны, возможности их ограничены и выживаемость они увеличивают в лучшем случае на 3-4 месяца.

• максимальная андрогенная блокада;
• интермиттирующая гормонотерапия;
• антиандрогенная терапия второй линии;
• применение ЛС, ингибирующих андрогены надпочечников;
• иммунотерапия;
• антиэстрогенная терапия;
• химиотерапия.

Рак простаты является в большинстве своем андрогенозависимой опухолью. Известно также, что с течением времени эта опухоль становится андроген-независимой. Кроме Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй линии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы или применением химиотерапии. Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются:

• Паклитаксел 135 мг/м2 в/в 1-й день + эстрацит 250 мг внутрь 2 раза день 1-6-й дни.
• Доксорубицин 50 мг/м2 в/в + цисплатин 50 мг/м2 в/в 1-й день.
• Митоксантрон 12 мг/м2 в/в 1-й день, преднизолон 5 мг внутрь 2 раза в день постоянно.

Интервалы между курсами - 4 недели.

Автор статьи:

   Сорокин Константин Владимирович