Заболевания >> Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря

• Определение рака мочевого пузыря. Распространенность.
• Причины и факторы риска рака мочевого пузыря.
• Симптомы рака мочевого пузыря
• Как избежать развития рака мочевого пузыря?
• Скрининг рака мочевого пузыря
• Диагностика рака мочевого пузыря
• Стадирование рака мочевого пузыря
• Морфология рака мочевого пузыря
• Развитие и рост рака мочевого пузыря
• Лечение рака мочевого пузыря

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение поверхностного рака мочевого пузыря - на основе рекомендаций Европейской ассоциации урологов

При поверхностных опухолях используется органосохраняющая тактика трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Учитывая склонность поверхностных опухолей к рецидивам после ТУР, рекомендуется адъювантное внутрипузырное введение лекарственных препаратов.

Выбор методов лечения у больных поверхностным РМП основывается на группах риска. Выделяют три группы риска:

1. Низкий риск: единичные опухоли, TaG1, <3 см в диаметре.
2. Высокий риск: T1G3, множественные или рецидивные опухоли, CIS
3. Умеренный риск: все остальные опухоли, Ta-1, G1-2, множественные опухоли, > 3 см в диаметре.

По данным некоторых исследований у половины больных находят остаточные опухолевые ткани после первичной ТУР. В связи с этим Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить повторную ТУР в качестве стандартного лечения поверхностного РМП.

Выбор метода лечения в зависимости от группы риска

1. Больные низкого риска.

1. Полное удаление всех опухолей (ТУР)
2. Однократная инстилляция цитостатика (митомицин С, эпирубицин или доксорубицин) в течение 6 часов после ТУР
3. Дополнительного лечения не проводят.

2. Больные умеренного риска.

1. Полное удаление всех опухолей (ТУР)
2. Повторная ТУР через 4-6 недель в случае неполной резекции опухолей (по выбору).
3. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия (по выбору). Поддерживающее лечение не более 1 года.
   Или
   
4. Адъювантная внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ (полная доза или редуцированная в случае осложнений) с поддерживающим лечением от 1 до 3 лет.

3. Больные высокого риска.

1. Полное удаление всех опухолей (ТУР)
2. Повторная ТУР через 4-6 недель (рекомендуется).
3. Адъювантная внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ (полная доза или редуцированная в случае осложнений) с поддерживающим лечением от 1 до 3 лет.
   Или
   
4. Цистэктомия (как метод выбора или в случае неэффективности БЦЖ терапии)

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

ТУР - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и степень инвазии опухоли.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны.

При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря. При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Следует учитывать, что СIS невозможно удалить при помощи ТУР, т.к. эти опухоли часто не видны во время ТУР. При подозрении на CIS применяют множественные выборочные биопсии слизистой мочевого пузыря, цитологию мочи или флуоресцентную диагностику.

Адъювантная внутрипузырная терапия

Внутрипузырная химио- или иммунотерапия может применяться после ТУР для профилактики рецидивов заболевания. В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С и цисплатин, гемцитабин и иммунопрепараты: вакцина БЦЖ и интерфероны.

В настоящее время большое значение отводится ранней внутрипузырной инстилляции цитостатика в течение 6 часов после ТУР. Клинические исследования показали, что одноразовое внутрипузырное введение цитостатика снижает риск рецидива после ТУР. Таким образом, в настоящее время рекомендуют проводить одноразовую профилактическую внутрипузырную инстилляцию цитостатиком сразу же после ТУР (Европейская ассоциация урологов).

Схемы внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии:

• Доксорубицин 50 мг в 40 мл кого растовра внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 8 недель.
• Митомицин С 40 мг в 40 мл изотонического раствора физиологического раствора внутрипузырно на 1 час еженедельно в течение 4-8 недель.
• Эпирубицин 30-50 мг в 40 мл физиологического раствора внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 8 недель.
• Интерферон альфа-2b 10-100 млн МЕ внутрипузырно 1 раз в неделю в течение 12 нед.

Для поддерживающей длительной внутрипузырной химиотерапии используют те же препараты в аналогичных дозах, но обычно их вводят 1 раз в месяц в течение 1-2 лет.

Лечение вакциной БЦЖ.

Вакцина БЦЖ признана наиболее эффективным агентом для предотвращения рецидива поверхностного рака мочевого пузыря. Точный механизм действия вакцины БЦЖ до сих пор неизвестен. Предполагается, что вакцина БЦЖ взаимодействует с клетками опухоли, в результате чего происходит локальный иммунологический ответ с активацией Т-хелперов и цитотоксических иммунокомпетентных Т-клеток. Кроме того, происходит высвобождение цитокинов (интерлейкины), проявляющих противоопухолевую активность.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным РМП. Иммунотерапия вакциной БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. При проведении внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и преднизолон 40 мг в сутки. Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса с последующим снижением дозы в течение 1-2 недель. Лечение изониазидом и рифампицином продолжается 3-6 месяцев.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ проводят по следующей методике: 100 мг вакцины разводят в 40 мл физиологического раствора и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через 15 минут (на спине, на боку, на животе, на другом боку).

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

• ранее перенесенный туберкулез;
• резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
• заболевания аллергической природы;
• первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
• емкость мочевого пузыря менее 150 мл;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
• иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6 мес. после завершения курса лечения);
• выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
• травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

Автор статьи - Сорокин Константин Владимирович